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TOCC調查表  (2022-12-30) (報名期限221.9天。)
※ 姓名
※ 身分證字號
※ 上課班級/梯次
※ 是否同意此份資料在防疫期間,提供校方作為接觸者調查追踪使用


※ 是否已接種過疫苗


※ 兩周內,是否有發燒、呼吸道症狀、腹瀉、嗅味覺 異常等疑似症狀


※ 1-1【旅遊史】兩周內,是否有國外旅遊史


※ 1-2【旅遊史】兩周內,是否有居住地以外旅遊史


※ 2-1【職業史】
本身職業為何
※ 3-1【接觸史】兩周內,是否有曾出入中央流行疫情指揮中心公布群聚案相關活動場所


※ 4-1【群聚史】兩周內,家屬,親友,同事間是否有居家檢疫,居家隔離,自主健康管理個案


※ 4-2【群聚史】兩周內,家屬,親友,同事間是否有發燒或呼吸道症狀


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※目前報名數:834
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