※ 姓名 | |
※ 身分證字號 | |
| ※ 上課班級/梯次 | |
| ※ 是否同意此份資料在防疫期間，提供校方作為接觸者調查追踪使用 | |
| ※ 是否已接種過疫苗 | |
| ※ 兩周內，是否有發燒、呼吸道症狀、腹瀉、嗅味覺 異常等疑似症狀 | |
| ※ 1-1【旅遊史】兩周內，是否有國外旅遊史 | |
| ※ 1-2【旅遊史】兩周內，是否有居住地以外旅遊史 | |
| ※ 2-1【職業史】 | |
| ※ 3-1【接觸史】兩周內，是否有曾出入中央流行疫情指揮中心公布群聚案相關活動場所 | |
| ※ 4-1【群聚史】兩周內，家屬，親友，同事間是否有居家檢疫，居家隔離，自主健康管理個案 | |
| ※ 4-2【群聚史】兩周內，家屬，親友，同事間是否有發燒或呼吸道症狀 | |
| 團報資料 |
§ 請點此處填寫團體報名資料 |
| 總金額 | ***元
(依據人數計費：每人元) |
