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CGA第2次追蹤
(2021-12-31)
(報名截止)
※
填表護理人員
個案姓名
個案性別
男
女
重設/reset
榮民
是
否
重設/reset
身份證號
追蹤次數
第一次追蹤
第二次追蹤
第三次追蹤
重設/reset
追蹤日期
跌倒
0.無
1.有
重設/reset
1-1離上次評估跌倒次數
1-2跌倒地點:戶外
大門口
平坦路面
障礙路面
斜坡
樓梯
重設/reset
1-2跌倒地點:室內
浴廁
臥室
廚房
客廳
樓梯
不記得
其它：
重設/reset
門診
無
有
重設/reset
常規回診
回診日期/科別
非常規回診
回診日期/科別/診斷
住院
無
有
重設/reset
住院地點
本院
外院
重設/reset
住院診斷
出院情形
成人預防保健(未完成者)
未完成原因為何，有否衛教
成人預防保健(已完成者)
本院
外院
重設/reset
預防保健本院完成日期
預防保健外院完成日期
外院完成院所
成人預防保健(第2次追蹤已有完成者)
本院
外院
重設/reset
第2次追蹤已有完成者完成日期
未完成需追蹤原因
電訪無法聯繫
第一次追蹤
第二次追蹤
第三次追蹤
重設/reset
電訪無法聯繫第一次追蹤日期/時間
電訪無法聯繫第二次追蹤日期/時間
電訪無法聯繫第三次追蹤日期/時間
SPMSQ異常未就診
原因
SPMSQ異常轉介成功
註明轉介何處/處理情形
SPMSQ異常-就醫(成功轉介)日期
團報資料
§ 請點此處填寫
團體報名
資料
總金額
***
元
(依據人數計費：每人
元)
※目前報名數：111
[
查詢]、[
編修]、[
取消]
※同一承辦人員其他活動報名表
報名截止
若有其它問題請洽活動承辦人員
111
