110年度失智症家屬支持團體-「失智家屬放輕鬆」-BeClass報名表格2021-10-02

※ 姓名

※ 性別

男女

※ Email

※ 行動電話

市話

() #

※ 1. 您與失智者是什麼關係?

※ 2. 您與失智者的照顧關係

主要照顧者偕同照顧者同住家人非照顧者會陪同就醫

※ 3. 失智者是否獨居

是
否
其它：

※ 4. 您是否與失智者同住

是，同住(直接跳往第6題)
是，輪住(請接續填寫第5題)
否

您與失智者輪住的平率為多久一次?

失智者基本資料

以下請提供您所照顧的失智者相關資訊

※ 失智者姓名

※ 是否曾參加過失智者團體，如失智據點、日照等

是，曾經參加過
否，不曾參加過

失智者出生年次

失智者的慣用語言

國語台語客語日語英語其它：

失智者的教育程度

不識字
未就學但識字
國小
國中
高中
大專
大學
碩士以上

過去職業

確診疾病類型

早發型失智症阿茲海默氏症額顳葉型失智症路易氏體失智症帕金森氏症血管型失智症不知道其它：

失智病程

已確診為輕度認知功能障礙(MCI)
輕度
中度
重度
極重度

您在照顧上的困難是什麼?

行為問題
情緒起伏變化大
生活照顧
記憶變差重複語言
家屬間無共識
照顧壓力大
其它：

您對團體的期待

了解疾病變化
學習照顧技巧
與其他家屬經驗交流
情緒分享與支持
紓解照顧壓力
認識更多資源
其它：

報名注意事項

1. 至少須能參加4場以上再報名參加

2. 以能全程參與者優先

3. 每次團體時間為週六早上9:00-11:00

※ 請勾選您可參加的日期

至少勾選4項

團報資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)