BeClass 線上報名系統
長者莫德納預約(接種地點:林醫院)
(報名截止)
※
姓名:
※
身分證字號:
※
出生年月日(例:681025):
※
行動電話:
※
身份別:
請選擇類別,接種當日需出示相關證明
75歲以上長者
原住民65歲以上長者
※
戶籍鄉鎮:
(例:竹北市、竹東鎮、橫山鄉)
※
現居鄉鎮:
(例:竹北市、竹東鎮、橫山鄉)
※
新冠疫苗接種時段:
請選擇您想預約的時段
7/2 星期五 08:30-09:30
(總量 16)
7/2 星期五 09:30-10:30
(總量 16)
7/2 星期五 10:30-11:00
(總量 10)
團報資料
§ 請點此處填寫團體報名資料
總金額:
***
元
(依據人數計費:每人
元)
[
查詢]、[
編修]、[
取消]
※同一承辦人員其他活動報名表
報名截止
很抱歉~名額已滿!