110/07/02新竹縣北埔鄉衛生所新冠肺炎疫苗接種預約公告-BeClass報名表格2021-07-02

※ 姓名：

※ 性別：

男女

Email：

※ 生日：

※ 行動電話：

※ 市話：

() 分機

※ 地址：

※ 身分證字號：

※接種對象：

第五類_機構及社福照顧系統之人員及其照顧者
第六類_孕婦
第六類_75歲以上長者(民國35年12月31日前出生者)

※時段：

110年07月02日下午13：00抵達 (總量 15)

110年07月02日下午13：30抵達 (總量 15)

110年07月02日下午14：00抵達 (總量 15)

110年07月02日下午14：30抵達 (總量 15)

110年07月02日下午15：00抵達 (總量 11)

110年07月02日下午15：30抵達 (總量 4)

候補名額，如有補上將另行通知 (總量 75)

團報資料

總金額：***元
(依據人數計費：每人元)