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接種AZ疫苗登記表(僅限高雄市第一藥師公會會員報名)(報名截止)
※ 姓名
 ※ 身分證字號
※ 行動電話(手機)
請勿填寫市內電話
※ 出生年月日
(請填西元年)
(填寫範本1911/01/01)
※ 執業處所
※ 執業場所名稱
未執業者填無
※ 執業地址
※ 藥師證書字號
※目前報名數：245[查詢]、[編修]、[取消]
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