身心一體居家調理-BeClass報名表格2022-06-10

※ 姓名

※ 性別

男女

※ 地址

※ 職業簡述及工作內容

為了更了解您的體況，請協助填寫

※ 年齡/腰圍

※ 身高/體重

※ 你有以下症狀嗎？

鼻子過敏、氣喘，呼吸道問題
貧血、暈眩，血液問題
皮膚過敏、尋麻疹，皮膚問題
高血壓、糖尿病、腎臟病、痛風，代謝問提
遺傳病史
其它：

※ 您的飲食習慣

三餐外食
偶而下廚
經常下廚
餐餐自行料理

※ 你的飲食偏好

陽虛體質對應，請勾選你有的症狀

唇色偏淡
容易暈眩
容易疲倦
記憶力比以前差
新陳代謝比以前差
容易水腫
舌頭兩側有齒痕

陰虛火旺體質對應，請勾選你有的症狀

口乾舌燥
舌頭顏色很紅
失眠多夢
耳鳴
潮熱盜汗
大便乾結
經期不規律

陰陽兩虛體質對應，請勾選你有的症狀

長期睡眠問題
容易汗出如珠
心悸失眠
慢性疾病

我們的約定

1.請找一位絕對會支持你的夥伴，與她/他分享你的決心。
2.請準備一張自己以前的照片，是你想要恢復的體態目標。
3.請準備3張目前體態的照片實拍，正面、側面、背面
(需著貼身衣物，與背影顏色能清楚區分，3個月後須同服裝、同背景、同光源拍攝)
送出表單後，老師將與您聯繫，屆時在繳交以上照片即可!

※ 我的決定

我準備好!我會努力達成自己的目標!
我再想想

團報資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)