臺南市政府 COVID-19疫苗施打報名表-BeClass報名表格2021-06-12

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臺南市政府 COVID-19疫苗施打報名表(報名截止)

※ 姓名		※ 身分證字號
※ 性別	男女	※ Email
※ 出生年月日
※ 行動電話	格式:0912125852。請務必填寫正確手機號碼，以利通知報到時間
※ 工作單位(含所屬二級機關)	非選項內員工非此次施打對象請勿報名
※ 場次	僅市府員工得參與此活動，當日以員工識別證進行報到。 6/12(六)上午-永華市政中心 (總量 1200) 6/12(六)下午-永華市政中心 (總量 1200) 6/13(日)上午-永華市政中心 (總量 1200) 6/13(日)下午-永華市政中心 (總量 1200) 6/14(一)上午-民治市政中心 (總量 1200) 6/14(一)下午-民治市政中心 (總量 1200)
※ 可聯絡地址(現居地)	範例：730臺南市新營區東興路163號
團報資料	§ 請點此處填寫團體報名資料
總金額	***元 (依據人數計費：每人元)

※目前報名數：7199

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