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臺北市大同樂齡學習中心學員報名表
(2021-12-31)
(報名截止)
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身分證字號
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姓名
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學歷
博士
碩士
大學專科
高中職
國中
國小
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出生月日
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月
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31
日
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性別
男
女
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行動電話
市話
(
)
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地址
縣/市
基隆市
台北市
新北市
桃園市
新竹市
新竹縣
苗栗縣
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彰化縣
南投縣
雲林縣
嘉義市
嘉義縣
台南市
高雄市
屏東縣
台東縣
花蓮縣
宜蘭縣
澎湖縣
金門縣
連江縣
其它
區域
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Email
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出生年次
請選擇
1930
1931
1932
1933
1934
1935
1936
1937
1938
1939
1940
1941
1942
1943
1944
1945
1946
1947
1948
1949
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1952
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1957
1958
1959
1960
1961
1962
1963
1964
1965
1966
※
請選擇血型
A型
(總量 500)
B型
(總量 500)
O型
(總量 500)
AB型
(總量 500)
※
緊急聯絡人姓名
※
緊急連絡人電話
團報資料
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總金額
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(依據人數計費:每人
元)
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