至傑護理之家-新冠肺炎(COVID-19)自主健康聲明書-1100515實名制-BeClass報名表格2021-12-31

※ 姓名

行動電話

※ 居住地址

※ 您的身份

※ 健康史調查

過去14天，是否曾經出現以下症狀?(已服藥者亦須勾選服藥前症狀)

至少勾選1項

※ 旅遊史調查(1)

過去14天內，是否曾入境或過境其他國家或地區?

否
是，若有請於[其他]欄位填寫地區
其它：

※ 旅遊史調查(2)

填表日前14天，是否曾到過目前CDC公布疑似染疫的公共場所?

否
是，若有請於[其他]欄位填寫地區
其它：

※ 接觸史調查(1)

填表日前14天，是否有同住親友正在接受自主健康管理/居家檢疫/居家隔離者?

※ 接觸史調查(2)

自己或同住親友是否有接觸過確診(疑似)病例?

否
是
其它：

※ COVID-19 疫苗接種調查

否，尚未施打
是，已施打

COVID-19 疫苗接種日期

※ 個資使用同意

本人同意並了解單位蒐集，處理或利用個人資料之目的及用途，且願意配合防疫措施及個人資料之提供.

同意
不同意(基於防疫考量，若選擇[不同意]，將無法參與相關活動.若日後聲明事項與實際情形不符合時，應重新填寫健康聲明書)

體溫

團報資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)