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新冠肺炎(COVID-19)自主健康聲明書-1100515實名制  (2021-12-31) (報名期限155.5天。)
※ 姓名
行動電話
※ 居住地址
※ 您的身份








※ 健康史調查
過去14天,是否曾經出現以下症狀?(已服藥者亦須勾選服藥前症狀)












至少勾選1項
※ 旅遊史調查(1)
過去14天內,是否曾入境或過境其他國家或地區?



※ 旅遊史調查(2)
填表日前14天,是否曾到過目前CDC公布疑似染疫的公共場所?



※ 接觸史調查(1)
填表日前14天,是否有同住親友正在接受自主健康管理/居家檢疫/居家隔離者?





※ 接觸史調查(2)
自己或同住親友是否有接觸過確診(疑似)病例?



※ COVID-19 疫苗接種調查


COVID-19 疫苗接種日期
醫事人員必填
※ 個資使用同意
本人同意並了解單位蒐集,處理或利用個人資料之目的及用途,且願意配合防疫措施及個人資料之提供.


體溫
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※目前報名數:74
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