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桃園新屋農博環教園區-COVID-19防疫調查表
(2021-12-31)
(報名截止)
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姓名
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身分證字號
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1932
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行動電話
市話
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地址
縣/市
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台北市
新北市
桃園市
新竹市
新竹縣
苗栗縣
台中市
彰化縣
南投縣
雲林縣
嘉義市
嘉義縣
台南市
高雄市
屏東縣
台東縣
花蓮縣
宜蘭縣
澎湖縣
金門縣
連江縣
其它
區域
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露營日期
※
最近一個月是否出現右述症狀
發燒(≧38℃)
咳嗽
喉嚨痛
呼吸道窘迫症狀(呼吸急促、呼吸困難)
流鼻水
肌肉酸痛
關節酸痛
否
※
承上題,上述症狀起始日
若無上述症狀請寫無
※
最近一個月是否有出國 旅遊/接觸史(含轉機)
是
否
其它:
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承上題,請填寫旅遊/接觸史(含轉機)地點
若無,請寫無
※
您或您同住家屬、親友 是否曾與感染嚴重特殊 傳染性肺炎(武漢肺炎) 病患有接觸?
是
否
※
承上題,填′是′者
請提供雙方關係及接觸日期
您是否已施打疫苗?
※
承上題,填′是′者
請問施打幾劑了?
※
我已詳閱並如實填寫上述「COVID-19 防疫調查表」。
是
備註
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