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東門城足球俱樂部因應 新型冠狀病毒肺炎 健康聲明表(報名截止)

※ 監護人姓名：
※ 球員姓名：
※ 行動電話：
市話：
() 分機
成人班：
學期制-國小-(營)隊：
學期制-幼兒-(營)隊：
室內球場(崇善路上)：
兩週內是否有前往確診者之行蹤地點：
如有前往該區域者請勿出席上課
※球員是否有發燒、咳嗽或呼吸急促症狀？：
其他症狀請說明
※一個月內是否有去外縣市旅遊：
旅遊史調查
【若有旅遊史】旅遊史調查：
旅遊縣市:旅遊日期起迄:同行家人中是否有人發燒
請如實回答唷～
※一個月內是否有與.親朋好友是從外縣市或國外返台同行相處：
【若有接觸史】接觸史調查：
親朋好友由那個縣市/國家返台：相處時間：是否有人發燒
請如實回答唷～
※本人已確認以上相關防疫訊息確認簽名：
監護人姓名
※本人已確認以上相關防疫訊息確認簽名：
小朋友姓名
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若有其它問題請洽活動承辦人員

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