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110年嘉義品格英語學院品格實踐家庭營(報名截止)
※ 學生姓名
 ※ 學生英文名字
※ 身分證字號
 ※ 性別
 
※ 出生年月日
辦理學生保險需要
※ 就讀學校和縣市
ex.嘉義縣朴子市祥和國小
※ 就讀年級
※ 學生用餐習慣
※ 健康狀況(可複選)
食物或藥物過敏的內容可以填至其他

















至少勾選1項
※ 家庭結構
本活動除單親家庭外，需父母雙親共同參與課程！（單親僅需填其中一方資料即可）
父親姓名
單親家庭母親扶養，即可跳過此題
父親行動電話
單親家庭母親扶養，即可跳過此題
父親用餐習慣
單親家庭母親扶養，即可跳過此題
母親姓名
單親家庭父親扶養，即可跳過此題
母親行動電話
單親家庭父親扶養，即可跳過此題
母親用餐習慣
單親家庭父親扶養，即可跳過此題
※ 主要聯絡人行動電話
聯絡人電話(家)
※ 聯絡人email
Email為主要聯絡方式， 請留下常用email。
※ 請選擇欲報名參加梯次
(總量 30、外加候補10)
(總量 30、外加候補10)
(總量 30、外加候補10)
※ 是否已詳細閱讀簡章內容
※ 是否參加過學院活動
※ 如何得知活動資訊(可複選)






至少勾選1項
請分享參加家庭營的原因及期望
備註
其他想要補充說明或提問
※目前報名數：9[查詢]、[編修]、 [X不可取消]
※同一承辦人員其他活動報名表

報名截止
感謝您對品格教育的支持，但此次的活動報名已結束，期待日後還有機會與您共同為品格教育努力哦！

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