※ 姓名

※ 生日

※ 行動電話

※ 身分證字號

受照顧者姓名

受照顧者年齡

照顧歷程

共___年___月

目前使用長照服務項目

未使用長照服務
交通接送
喘息服務
餐飲服務
輔具改善
失智照護
居家服務
日間照顧
家庭托顧
失智症團體家屋
出院準備服務
預防及延緩失能照護
專業服務(居家護理/居家復健)
家庭照顧者支持服務(據點/互助家園)
其它：

未使用長照服務理由

已有使用長照服務
正在考慮使用長照服務，但需要有更充分資訊
未聽過長照服務
有聽過長照服務，不知如何申請
無意願使用，原因為經濟因素
無意願使用，原因為家人拒絕使用
無意願使用，原因為擔心服務品質
無意願使用，原因為擔心申請流程繁瑣
無意願使用，其他原因(請在其他欄位填寫原因)
其它：

團報資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)