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白永恩夏令營「一起藝起〜跟著白永恩探索趣」
(報名截止)
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姓名
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性別
男
女
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行動電話
※
出生年月日
例：100.01.01
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就讀學校
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就讀年級
小班
中班
大班
一年級
二年級
三年級
四年級
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障礙類別
※
障礙程度
輕
中
重
極重
發展遲緩
※
家長姓名
※
生理性疾病
請詳述，若無則填寫無。
※
孩子現況能力
獨立行走及上下樓梯。
請選擇
尚未具備此能力。
具備能力但不穩定。
能獨立執行。
※
孩子現況能力
表達如廁需求。
請選擇
尚未具備此能力。
具備能力但不穩定。
能獨立執行。
※
孩子現況能力
聽從簡易指令，如：把鞋子放鞋櫃、請坐下。
請選擇
尚未具備此能力。
具備能力但不穩定。
能獨立執行。
※
兒童學齡(前)階段
第一梯次(3-5歲)
(總量 12、外加候補3)
第二梯次(6-10歲)
(總量 12、外加候補3)
家長提醒事項
團報資料
§ 請點此處填寫
團體報名
資料
總金額
***
元
(依據人數計費：每人
元)
※目前報名數：22
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編修]
、
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若有其它問題請洽活動承辦人員
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