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亞東技術學院健康聲明書暨實名制－工作坊(校外人士)－５／８
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區域
市話
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性別
男
女
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緊急聯絡人姓名
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緊急聯絡人電話
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14天內有無出國
無
有-亞洲
有-美洲
有-歐洲
有-非洲
有-紐澳
有-其他
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職業
無
醫療
交通
航空
導遊
餐飲
農林漁牧
服務
學生
其它：
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14天內有無接觸史
無
有接觸確診或疑似個案(居家隔離/居家檢疫)
※
14天內有無群聚感染
無
有(家中親友、同事或同學有發燒、呼吸道症狀)
※
症狀
無
發燒38度以上
急性呼吸道症狀
肌肉痠痛
極度疲倦感
腹瀉
出血症狀
嗅/味覺異常
其它：
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