110年失智症照顧服務20小時訓練-BeClass報名表格2021-08-18

※ 姓名

※ 性別

男女

※ Email

※ 出生年次

※ 行動電話

※ 市話

() #

※ 地址

※ 身分證字號

※ 報名身分

實際任職於居家式或社區式長照機構中之照顧服務員且具有長照服務人員認證(長照小卡)，以未受過此訓練者為優先培訓對象。
新北市政府衛生局委託辦理居家服務特約單位之照顧服務員。
失智據點人員辦理失智服務據點服務項目之人員。

※ 參訓動機調查

儲備相關知識自我進修
求職
照顧親友
其他

※ 服務單位、職稱

※ 學歷

※ 中餐種類

葷食
素食
不提供

※ 請確認上課時間及地點

我已清楚上課時間及地點。

※ 重要！報到當日(6/1)需攜帶照顧服務員結訓證書或照顧服務員丙級技術士正本，據點人員請提供在職證明供

願意遵守報到規定。

※ 核發證書規則：學員須全程參與訓練，每日於時限內完成簽到、簽退方核發證書，無法全程參與者則不予核發

同意遵守教育訓練主辦方規則，依規定完成簽到退程序，若未完成而無法領取證書願自行承擔後果

※ 請配合本院防疫措施，進出醫院務必攜帶健保卡，並依中央流行疫情指揮中心公告，若有任何變動將於活動前發信

我同意遵守主辦方規則，並配合防疫規定。

※ 最近14日內旅遊史?

自身曾至國外旅遊(前往的國家: )
無

※ 您的職業別為何?

醫院工作者(如醫事/非醫事人員，含外包人力、實習學生及衛生保健志工等)
交通運輸業(如計程車、客運司機等)
旅遊業(如導遊)
旅館業(如房務、客務接待人員)
航空業(如航空機組人員等)
其他
無

※ 您近期接觸及出入場所?

※ 您最近一個月內群聚史?

同住家人正在居家隔離
同住家人正在居家檢疫
同住家人正在自主健康管理
家人也有發燒或呼吸道症狀
朋友也有發燒或呼吸道症狀
同事也有發燒或呼吸道症狀
無

團報資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)