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2021年 COVID-19 健康關懷問卷調查
(報名截止)
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姓名
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行動電話
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參與課程時間
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參與課程地點
台北
台中
台南
高雄
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最近14天內出境史
否
是
※
最近14天內是否出現以下症狀(複選)
無以下任一症狀
發燒(＞ 37.5度)
咳嗽
喉嚨痛
呼吸道窘迫症狀 (呼吸急促﹑呼吸困難)
流鼻水
肌肉酸痛
關節酸痛
四肢無力
失去嗅覺味覺
腹瀉
其他
※
最近14天內您是否收到政府機關開立通知單(居家隔離通知書、健康聲明暨居家檢疫通知書、自主健康管理單)
否
是
※
您是否曾與感染嚴重特殊傳染性肺炎（COVID-19）病患有接觸
否
是
※
您是否曾出入機場及其他頻繁接觸外國人場所
否
是
※
你是否有出入指揮中心公佈之確診者足跡地點
否
是
※
責任
本人以上問卷填寫確實,若有任何虛偽造假願負一切責任!
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