責任免除暨風險承擔切結書

本人於心智狀況健康、正常及充份理解本聲明書內容之情況下，作出以下聲明事項：
1.本人參加浮潛、體驗潛水、水肺潛水或任何潛水活動及潛水教學課程，同意以當地潛水店指定教練/導潛擔任本次潛水活動，並確實按照教練/導潛指示潛水計畫進行潛水活動及監督，如有違反潛水計畫或監督指示發生意外，概由本人自行承擔負責。
2.本人鄭重聲明，在從事活動前，已相當清楚體驗潛水或水肺潛水教學課程或任何潛水活動相關危險的潛在性，包含進行呼吸管浮游、浮潛、水肺潛水等所有可能引發之意外狀況。本人清楚明瞭潛水活動的操作進行地點，附近地區通常無備有減壓艙設備之醫療院所；且在進行潛水活動時，本人有面臨嚴重意外傷害，甚至生命的喪失之可能性，儘管如此，本人仍然選擇進行潛水活動並將自行負責。
3.在從事潛水的過程中，本人充分理解船隻協助潛水活動之方便性及於潛水活動中必須離開船隻從事潛水活動；不論法令規定容許與否或是船隻本身的意外，本人仍然有意外傷害和生命危險的可能性，儘管如此，這些和潛水相關的危險可能性仍不能減弱本人對潛水的意願。

責任免除暨風險承擔切結書

4.本人聲明將承擔個人潛水行為所引發之危險、意外傷害與生命危險之後果。同時，本人了解並同意本人家屬、繼承人或有關親戚將無法對任何個人、單位或團體提出任何告訴或民事賠償，也絕不會要求負責此次活動的任何工作人員、潛水公司、機構或相關公司承擔任何物質、金錢或法律上的責任。
5.本人已符合潛水系統規定之年齡及資格，在評估自身健康狀況並詳讀及完全理解本協議書之內容與相關條文後，本人自願參與此項活動，沒有任何異議。
6.本人同意負責本次潛水活動之公司或個人，在符合於營業登記項目或章程所載及業務需要之客戶管理、營銷及營業範圍內，蒐集並使用本人提供的資料。