台南市立醫院110年暑假學生服務學習報名窗口-BeClass報名表格2021-07-05

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台南市立醫院110年暑假學生服務學習報名窗口(報名截止)

※ 姓名		※ 就讀學校
※ 性別	男女	※ 身分證字號
※ 生日		※ 手機號碼
※ E-mail電子信箱
※ 地址
※ 家長姓名		※ 家長電話號碼
※ 請選擇服務梯次	每人限選一梯次，每一梯服務時數為15小時第一梯次：110年07月05日～110年07月09日，上午：8:30～11:30。(不含六日) (總量 17) 第二梯次：110年07月05日～110年07月09日，下午：14:00～17:00(不含六日) (總量 14) 第三梯次：110年07月12日～110年07月16日，上午：08:30～11:30。(不含六日) (總量 17) 第四梯次：110年07月12日～110年07月16日，下午：14:00～17:00。(不含六日) (總量 14) 第五梯次：110年07月19日～110年07月23日，上午：08:30～11:30。(不含六日) (總量 18) 第六梯次：110年07月19日～110年07月23日，下午：14:00～17:00(不含六日) (總量 15) 第七梯次：110年07月26日～110年07月30日，上午：08:30～11:30。(不含六日) (總量 17) 第八梯次：110年07月26日～110年07月30日，下午：14:00～17:00(不含六日) (總量 15) 第九梯次：110年08月02日～110年08月06日，上午：08:30～11:30。(不含六日) (總量 16) 第十梯次：110年08月02日～110年08月06日，下午：14:00～17:00(不含六日) (總量 13) 第十一梯次：110年08月09日～110年08月13日，上午：08:30～11:30。(不含六日) (總量 15) 第十二梯次：110年08月09日～110年08月13日，下午：14:00～17:00(不含六日) (總量 13) 第十三梯次：110年08月16日～110年08月20日，上午：08:30～11:30。(不含六日) (總量 16) 第十四梯次：110年08月16日～110年08月20日，下午：14:00～17:00(不含六日) (總量 13) 第十五梯次：110年08月23日～110年08月27日，上午：08:30～11:30。(不含六日) (總量 15) 第十六梯次：110年08月23日～110年08月27日，下午：14:00～17:00(不含六日) (總量 13)
※ 欲參加教育訓練之場次？	請選一場參加，如本人未出席視同放棄第一場：110年06月22日(二)18:00～19:00，在本院五樓大會議室。 (總量 125) 第二場：110年06月23日(三)18:00－19:00，在本院五樓大會議室。 (總量 125)
※ 是否可接受於急診服務?	可接受於急診服務者，將優先安排於急診是否
※ 是否為身心障礙者？	如為身障者，請告知承辦人，將安排適當單位是否
※ 我已詳細閱讀本活動規定，並願遵守之。	如無法接受本活動規定，請勿報名! 是(未滿20歲者，請下載附件家長同意書) 否
團報資料	§ 請點此處填寫團體報名資料
總金額	***元 (依據人數計費：每人元)

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