BeClass 線上報名系統
2021年5月22~23墾丁兩天一夜潛水+ 墾丁逛大街
(2021-05-22)
(報名截止)
※
中文姓名
※
身分證字號
※
Email
※
行動電話
※
地址
縣/市
基隆市
台北市
新北市
桃園市
新竹市
新竹縣
苗栗縣
台中市
彰化縣
南投縣
雲林縣
嘉義市
嘉義縣
台南市
高雄市
屏東縣
台東縣
花蓮縣
宜蘭縣
澎湖縣
金門縣
連江縣
其它
區域
※
出生年月日
務必按西元年月日填寫
※
血型
請選擇
A型
B型
AB型
O型
※
緊急聯絡人
※
緊急連絡人電話
※
您最後一次下水時間
※
潛水支數
※
繳款方式
報名後請三天內支付3000元訂金才有保留名額
請選擇
現金付款
AMT匯款(匯款後須來電告知匯出後五碼)
※
是否租借裝備
無
租借整套重裝
租借整套輕裝
其它:
至少勾選1項
※
前往方式
自行前往
車輛共乘
※
您從何得知本潛水中心
親朋好友告知
路過看到
DM或海報
臉書
其他
其它:
至少勾選1項
團報資料
§ 請點此處填寫
團體報名
資料
總金額
***
元
(依據人數計費:每人
元)
[
查詢]
、
[X不可編修]、[X不可取消]
※同一承辦人員其他活動報名表
報名截止
若有其它問題請洽活動承辦人員