遠東科技大學110級畢業典禮畢業生家長防疫調查表-BeClass報名表格2021-06-19

※ 姓名：

※ 行動電話：

※ 身分證字號：

身份證字號僅為防範重複報名審查機制使用

※為哪位畢業生的家人或朋友?：

與畢業生的關係：

家人
朋友

防疫調查表

※1.最近一個月是否出現下述症狀：

其他症狀______________

上述症狀起始日？：

※2.最近一個月是否有出國旅遊/接觸史(含轉機)：

請填寫旅遊/接觸史(含轉機)地點：

否(請填寫第3題)
是(請於下欄「其他」欄位填寫旅遊/接觸史(含轉機)地點)
其它：

※3.您身體是否有這些症狀：

否(請填寫第4題)
是，有慢性肺病
是，重大疾病(請於下欄「其他」欄位填寫疾病名稱)
其它：

※4.您或您同住家屬、親友是否曾與感染嚴重特殊傳染性肺炎（武漢肺炎）病患有接觸？：

否
是(請於下欄「其他」欄位填寫與您的關係)
其它：

您與病患接觸日期為：

備註

依照衛生福利部疾病管制署於2020年1月26日最新公布的「自感染區入境者居家檢疫通知書」中載明，若於14天內曾有感染區旅遊史，需進行居家檢疫，並遵守以下規定：留在家中（或住宿地點）不外出，亦不得出境或出國。若違反居家檢疫規定逕自外出者，將依《傳染病防治法》第58條及69條處新臺幣1萬至15萬元罰鍰。

※我已詳閱並如實填寫上述防疫調查表」：

是
否

團報資料

§ 請點此處填寫團體報名資料

總金額：***元
(依據人數計費：每人元)