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2021閩南文化學堂-深度體驗營
(2021-06-12)
(報名截止)
新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)自主健康聲明書-山鼻社區
(2021-06-12)
(報名截止)
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姓名:
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性別:
男
女
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Email:
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身分證字號:
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生日:
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行動電話:
※
參與類型:
請問您要參加何種類型活動?
戶外休閒
學習/服務
其它:
※
此次參與的身份:
一般民眾
志工
其它:
※
健康史調查:
過去14天,是否曾經出現以下症狀?(已服藥者亦須勾選服藥前症狀)
無不適
發燒(>37.5℃)
咳嗽
喉嚨痛
呼吸道窘迫症狀(呼吸急促,呼吸困難)
流鼻水
肌肉或關節痠痛
頭痛
腹瀉
味覺喪失
嗅覺喪失
其它:
※
旅遊史調查(1):
過去 14 天內是否曾入境或過境其他國家或地區?
否
是,若有請於[其它]欄位填寫地區
其它:
※
旅遊史調查(2):
填表日前 14 天是否曾到過目前CDC公布疑似染疫的公共場所?
否
是,若有請於[其它]欄位填寫地區
其它:
※
接觸史調查(1):
填表日前 14 天是否有同住親友正在接受自主健康管理/居家檢疫/居家隔離者?
否
是,自主健康管理
是,居家檢疫
是,居家隔離
其它:
※
接觸史調查(2):
自己或同住親友是否有接觸過確診(疑似)病例?
是
否
其它:
※
個資使用同意:
本人同意並了解單位蒐集,處理或利用個人資料之目的及用途,且願意配合防疫措施及個人資料之提供.
同意
不同意(基於防疫考量,若選擇「不同意」,將無法參與相關活動。若日後聲明事項與實際情形不符合時,應重新填寫健康聲明表。
其它:
※
參加場次:
2021/06/12
2021/06/26
團報資料
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總金額:
***
元
(依據人數計費:每人
元)
人機安全驗證
※目前報名數:6
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