丹鳳國小110學年度第一學期一年級新生課後照顧班意願調查表-BeClass報名表格2021-08-23

※ 學生姓名

※ 性別

男女

※ 參加課後班意願

願意參加課後班
不願意參加課後班

※ 參加班別

A班12:00－16:00放學
B班12:00－17:40放學
C班12:00－18:30放學

※ 學生身分別

自費生。
低收入戶子女(政府核定)。
身心障礙學生(政府核定)。
原住民學生(政府核定)。
情況特殊生，需同時具備經濟弱勢(中低收入戶或家戶年收入低於60萬元)和教養弱勢(單親、失親、隔代教養、新住民子女或父母領有身心障礙手冊影本)，或出示弱勢兒少證明即可。

※ 住家電話

例:2688-8888

※ 手機電話

請註明關係，例:0988-888-968父

1.
2.

※ 課後班學生午餐方式

選擇參加學校中央餐廚，請回答下一題

蒸飯
家長送餐
參加學校中央餐廚，費用按學期另計。

參加學校中央餐廚

未參加學校中央餐廚，不用回答此題

葷食
素食

※ 課後班學生回家方式

為學生人身安全著想，請家長與學生協商好再填選，謝謝

由家長親自接送
自行走路回家
其它：

※ 本人已詳閱並同意以上注意事項

請家長再次確認以上表單填寫是否正確

是

※ 本次課後班表單填寫人與學生關係

父
母
其它：

團報資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)