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2021兒童白血病醫療照護座談分享會
(2021-05-22)
(報名截止)
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抗癌小勇士姓名
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性別
男
女
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生日(西元年/月/日)
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地址
縣/市
基隆市
台北市
新北市
桃園市
新竹市
新竹縣
苗栗縣
台中市
彰化縣
南投縣
雲林縣
嘉義市
嘉義縣
台南市
高雄市
屏東縣
台東縣
花蓮縣
宜蘭縣
澎湖縣
金門縣
連江縣
其它
區域
※
抗癌小勇士當天是否出席?
若仍治療中，小勇士也要參與，請先徵求主治醫師同意喔
是，會帶他/她一起出席
否，可惜他/她無法一同參與
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抗癌小勇士所屬醫院
請選擇
台大
台北馬偕
台北榮總
林口長庚
北醫
亞東
和信
三總
雙和
萬芳
新光
新竹台大
新竹馬偕
中榮
中國
彰基
中山
沙童
成大
高醫
高雄榮總
高雄長庚
義大
花慈
台東馬偕
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抗癌小勇士的診斷
兒童急性淋巴性白血病(ALL)
兒童急性骨髓性白血病(AML)
兒童慢性骨髓性白血病(CML)
幼年型骨髓單核球性白血病(JMML)
急性早幼粒細胞白血病(APL)
其它：
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抗癌小勇士治療階段
新診斷白血病三個月內
已治療4-12個月
已治療一年以上，兩年以內
已治療兩年以上，三年以內
已治療三年以上
已完成治療，穩定追蹤中
其它：
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主要聯絡家長之姓名
(姓名+稱謂，ex:王承浩，爸爸)
※
家長之行動電話
其他報名活動之家長/親戚姓名
(姓名+稱謂，ex:林美琴，媽媽) (不出席則免填)
1.
2.
報名之抗癌小勇士手足
請註明孩子稱謂及年齡(ex:妹妹，6歲)(不出席則免填)
1.
2.
其他特殊狀況說明
若抗癌小勇士有特殊狀況、或需要協助之處，請列點說明
團報資料
§ 請點此處填寫
團體報名
資料
總金額
***
元
(依據人數計費：每人
元)
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取消]
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報名截止
Sorry～已報名截止/額滿囉！
如果依然很想參加，歡迎來電本會洽詢，謝謝！
