※ 姓名(請填寫全名)

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※ 行動電話

※ 性別

男
女
其他

※ 年齡

※ 報名人數 - 大人

※ 活動消息來源

※ 課程期待

空白行

如有托育或其他服務需求者,請填寫以下表單：

我會帶小孩一起來 // 我有托育需求

想帶孩子一起上課(孩子不哭不鬧，我會自行照顧)
想帶孩子一起上課(孩子還小、離不開身邊；中心備有簡單繪本、色筆、圖畫紙可供使用)
想將孩子送托(托育地點在另一間教室，請事先與您的孩子溝通，方便孩子可以暫離您的身邊喔)
其它：

報名人數 - 小孩

請填寫孩子的年齡

如有無障礙服務、聽語障溝通服務或其他需求，煩請協助填寫說明

空白行

授權同意

※ 我已了解並同意臺北市家庭教育中心得將以上本人提供資訊用於聯繫及寄送相關活動等資訊使用

同意

團報資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)