110年度失智症醫事專業訓練-基礎課程(線上視訊課程)-BeClass報名表格2021-10-02

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※場次：

請擇一場次參加

鹿基場-6/5(六)→10/2(六)視訊 (總量 24)

二基場-7/17(六)→9/4(六)視訊 (總量 56)

道周場-9/11(六)視訊 (總量 29)

※執業別：

非下列資格者，請勿報名

※護理師/專科護理師/職能治療師/物理治療師請上傳您的執照，相關學系畢業之實務工作者請上傳您的畢業證書：

檔案大小上限：3,000KB
檔案類型：圖形(jpg、png、gif)、Pdf 檔

申請長照人員積分認證使用(若須學分再填寫)：

A 照顧服務人員
B 居家服務督導員
C 社會工作師、社會工作人員及醫事人員
D 照顧管理專員及照顧管理督導
E 長照服務相關計畫之人員

※TOCC-(T)旅遊史：

14天內有出國?

有
無
其它：

※TOCC-(O)職業史：

※TOCC-(C)接觸史：

14天內有接觸國外有發燒或呼吸道症狀人士?

有
無
其它：

※TOCC-(C)群聚史：

14天內有家人/朋友/同事有發燒或呼吸道症狀?

有
無
其它：

※以上內容經本人確認均據實陳述：

以上內容經本人確認均據實陳述

團報資料

總金額：***元
(依據人數計費：每人元)