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綠意「心」生活●讓愛遍人間
(2021-09-18)
(報名截止)
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姓名:
※
性別:
男
女
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生日:
※
行動電話:
※
身份證字號:
僅供保險專用
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E-mail:
活動相關訊息通知
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活動參與梯次:
選擇可參加的日期,可重複參加活動。
110年08月07日 (六)[課程手作:水苔球植物、手作可食花草]
110年08月21日 (六)[課程手作:香草拓印包、水苔球植物]
110年08月29日 (日)[課程手作:手作可食花草、自製種植盆栽]
110年09月05日 (日)[課程手作:手作天然酵素、香草拓印包]
110年09月12日 (日)[課程手作:水苔球植物、手作可食花草]
至少勾選1項、最多勾選3項
※
是否有親友共同參與本次活動::
如果有,請繼續回答下一題問答,以便活動分組安排。(孩童與家長皆需填寫報名表,一份報名表示一人參加)
請選擇
是
否
請列出該親屬之姓名::
有親屬共同參與活動,填寫即可。
※
緊急聯絡人:
※
緊急聯絡人電話:
※
接駁車需求:
是 (台南高鐵站-2號出口集合)
否
【綠意「心」生活●讓愛遍人間 健康聲明書】
鑒於嚴重特殊傳染性肺炎(COVID-19)疫情影響,參酌疾病管制署之防疫建議,並基於保護全體與會者的身體生命安全,參與本次活動的人員均須配合填寫健康聲明書。透過健康聲明書所蒐集、處理及利用之個人資料類別包含您的識別類個人資料(姓名)、聯絡電話等及其他為防疫所需之個人資料,除上述之防疫目的使用,不另作其他用途。
● 您的個人資料,僅供【財團法人台北市福智佛教基金會】內部使用,於蒐集目的之必要合理範圍內加以利用至蒐集目的消失為止。
● 依據個人資料保護法第 3 條規定,您可向本單位請求查詢或閱覽、製給複製本、補充或更正、停止蒐集/處理/利用或刪除您的個人資料。
● 任何人若拒絕健康聲明書填寫者,將無法參與本次活動。如您於蒐集目的,消失前要求本所停止蒐集/處理/利用或刪除您的個人資料,亦同。
● 如您填寫並送交健康聲明書者,視為同意【財團法人台北市福智佛教基金會】蒐集、處理及利用個人資料告知事項。
※
近期,有無出國或前往本土案例活動軌跡:
是
否
※
近期,有無與居家檢疫、居家隔離或出國者接觸:
是
否
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近期,是否收到以電話、App或簡訊方式通知與確診者足跡重疊:
否
是,收到實聯制警示通知
是,收到台灣社交距離APP警示通知
是,收到國家疫情警示簡訊通知且足跡實段重疊
※
近期,有無去過任何旅遊地? (若【有】請填【旅遊地點】,若【無】請填【無】):
※
參與此活動,同行人數:
超過4人同行,請於其他的選項填寫同行人數
1
2
3
4
其它:
※
本人確認以上聲明均為屬實,並同意承擔因提供不實資訊而導致的相關法律責任:
同意
不同意
※
填寫【綠意「心」生活●讓愛遍人間 健康聲明書】日期:
團報資料
§ 請點此處填寫團體報名資料
總金額:
***
元
(依據人數計費:每人
元)
※目前報名數:446
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查詢]
、
[X不可編修]、[X不可取消]
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