110年身心障礙者游泳培訓社區適應及社區參與計畫-BeClass報名表格2021-05-10

※ 姓名

※ 性別

男女

※ Email

※ 生日

※ 身分證字號

※ 行動電話

地址

※ 障礙類別

✸可複選，至少勾選1項。

※ 障礙程度簡述

✸首次報名者請務必填寫，以供教練了解學員身體狀況規劃課程。

※ 是否使用輔具

✸請勾選「是、否」。填寫「是」者，請於其他欄位說明使用之輔具為何？

否
是
其它：

身障證明(正面)

✸必填。✸檔案容量請勿超過3000KB，以免無法上傳。檔案過大者，可用手機螢幕截圖降檔，或email至tdpsf.33@gmail.com，任何問題請洽04-25151170分機12許小姐。

檔案大小上限：5,000KB
檔案類型：圖形(jpg、png、gif)、Pdf 檔

身障證明(反面)

✸必填。✸檔案容量請勿超過3000KB，以免無法上傳。檔案過大者，建議手機螢幕截圖降檔，或email至tdpsf.33@gmail.com，任何問題請洽04-25151170分機12許小姐。

檔案大小上限：5,000KB
檔案類型：圖形(jpg、png、gif)、Pdf 檔

※ 是否曾經接觸過游泳運動？

請概述自身游泳能力狀況作為教學分組依據，以提供更完善、完整之課程內容

特殊需求說明

如有個人特殊需求需本會或教練協助與配合者，請務必詳實填寫本欄位。

團報資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)