新冠肺炎(COVID-19)自費採檢-BeClass報名表格2022-01-01

新冠肺炎(COVID-19)自費採檢(報名截止)

※ 你的姓名(Your name)：

中文姓名(Chinese Name)：

（依護照上記載）(as shown in the passport)

※英文姓名(English Name)：

英文字一律大寫(All English words are capitalized letter ) ex:WANG, XIAO-MING

依護照上記載(as shown in the passport including space or”-“etc.)

※性別(Gender)：

男(Male)
女(Female)

※西元出生年月日(Date of birth)：

ex:1911/01/01

身分證或居留證(ID cards number)：

ex:A123456789

護照號碼(Passport No.)：

ex:12345678

通行證號碼/台胞證號碼：

ex:12345678

※前往大陸民眾且報告上需要通行證或台胞證請務必填寫證號

※台灣聯絡電話(請提供2種連絡電話)：

Contact phones in Taiwan(please offer 2 phone numbers)

※日本官方證明文件：：

(Certificate of testing for COVID-19) (需另自費200元) (NT 200 for self-pay amount)

需要(Yes)
不需要(No)

※申請原因(Reason to get tested) (單一選項)：

居家隔離/檢疫者，因親屬身故或重病等社會緊急需求，需外出奔喪或探視(People under home quarantine / isolation for compassionate reasons including attending the funeral, visiting relatives in critical conditions, or other urgent needs.)
旅外親屬事故或重病等緊急特殊因素入境他國家/地區(Overseas travel for the compassionate reason above)
工作(To work)
短期商務人士(Short-term business travel)
出國求學(To study overseas)
外國或中國大陸、香港、澳門人士出境(Foreign nationals, Mainland Chinese, Hong Kong and Macao residents leaving Taiwan)
相關出境適用對象之眷屬(Family members of the applicant travelling overseas)
經嚴重特殊傳染性肺炎中央流行疫情指揮中心同意(Conditions permitted by the Central Epidemic Command Center (CECC)
其他因素(Other)

※預計採檢日期(Estimated date of inspection)：

注意事項(points for attention)

上述證件資料如有提供影本將協助核對，未提供者，將以上述所填寫資料作為報告製作之依據。
所提供之資料如有錯誤需修正時，則需再延一日才能領取報告。

※目前報名數：1121

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