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2021清華大學生命科學研習營--第一階段獨招報名
(2021-07-12)
(報名截止)
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姓名
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性別
男
女
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Email
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身分證字號
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生日
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行動電話
市話
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地址
縣/市
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台北市
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桃園市
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嘉義縣
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台東縣
花蓮縣
宜蘭縣
澎湖縣
金門縣
連江縣
其它
區域
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監護人姓名
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與監護人關係
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緊急聯絡電話
特殊疾病
(無則跳過)
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若發生疾病是否同意帶往新竹馬偕醫院治療
是
否，通知家人帶回就醫
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血型
O
A
B
AB
其它：
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飲食習慣
(若為特殊信仰或禁忌，請填在其他)
葷食
蛋奶素
全素
其它：
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就讀學校
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就讀年級
高一
高二
高三
三人以上團報代表人姓名
(統一填寫該團報代表人姓名即可，無則跳過)
其他備註
(若無特殊需求則跳過)
※
若因為疫情爆發而停辦營隊，是否同意配合【2021清華大學生命科學研習營退費手續】
是
否
其它：
團報資料
§ 請點此處填寫
團體報名
資料
總金額
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元
(依據人數計費：每人
元)
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查詢]、[
編修]
、
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