※ 小朋友姓名 | |
| ※參加梯次 | 八期全開，尚有名額，還能報名，可複選
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| ※選擇方案 | 05/02(日)前完成報名及繳費者，享早鳥優惠價每一期9,500元/人 、價格:9,500元
》報名期間 2021-03-31 00:00 至 2021-05-02 23:30
05/03(一)後報名者以原價每一期10,000元/人計算 、價格:10,000元
》報名期間 2021-05-03 00:00 至 2021-06-10 23:30
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| ※西元出生年月日 | |
| ※性別 | |
| ※身高體重 | |
| ※身分證字號 | |
| ※戶籍地址 | |
| ※接送地址 | |
| ※個人飲食狀況及須注意事項 | |
| ※家長Line ID | |
| ※法定代理人 | |
| ※受益人 | |
| ※家長連絡電話-爸爸 | |
| ※家長連絡電話-媽媽 | |
| ※COVID-19 之TOCC調查表 因應新冠狀病毒疫情，請務必詳細填旅遊史/職業史/接處史/是否群聚 | |
| ※旅遊史：2020/09/01-2021/01/25期間之旅遊史（含括自身、親友及家屬等國外旅遊情形） | |
| ※職業史：是否為高風險職業含括醫院工作者、交通運輸業、旅遊業、旅館業、頻繁接觸國外旅客之人員等。 | |
| ※接觸史：近期是否有接觸、出入群聚場所及參加集會活動等情形，含括至醫療院所就醫、人口密集場所（如學校） | |
| ※是否群聚：近一個月內群聚史，如同住家人為具風險個案被追蹤者（如居家隔離、居家檢疫），家屬或親友有發燒 | |
| 總金額 |
此金額為系統自動加總僅供參考，請依實際勾選物品金額為主 |
| 團報資料 |
§ 請點此處填寫團體報名資料 |
| 總金額 | ***元
(依據人數計費：每人元) |
