110年度 4/24-25 桃園居服員必修「失智症20小時訓練課程」課程地點：元智大學-BeClass報名表格2021-04-24

※ 姓名

※ 性別

男女

※ 出生月日

月日

※ 身分證字號

Email

※ 行動電話

※ 地址

※ 預計匯款帳號末五碼

可先行報名後三日內匯款，若使用現金匯款或無摺存款，請於匯款單上註明姓名，並於下方欄位填寫[現金匯款]、[無摺存款]

轉帳完成後，請務必加入我們的官方Line帳號，ID： @004oxzqy，傳訊告知報名資訊，及匯款資料

※ 職稱(人員類別)

※ 上課日期

4/24 和 4/25 8:30-18:30

※ 課程費用

個人報名 2500元
團體報名(三人以上) 2400元/人(須於下方備註詳細資料)

三人以上同行，聯絡窗口姓名

※ 繳費提醒

我已清楚線上報名後，需三日內完成轉帳繳款，並加入 Line@ 告知帳號末五碼才算報名成功，若未於期限內繳費並提供資料者，視同放棄，不保留名額，謝謝合作！

了解，同意報名去！

※ 課程收據開立：

自行報名 (學員姓名)
機構報名 (請務必填寫下題)

機構/公司抬頭 + 統一編號 (若無特別標示者，一律開立二聯式個人發票)

填寫機構報名者必填

團報資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)