※ 姓名

※ 性別

男女

※ 生日

※ 身分證字號

※ 行動電話

※ 請問要參加那個課程?刷卡手續費另計

『A課程－時尚齡距離』：$2,600/4堂課
『A課程加購涼感巾$550』：$3,150
『B課程－舞動有氧肌力動滋動』：$600/1堂
『B課程加購涼感巾$550』：$1150
『A B雙課程』一次滿足：優惠價$3,000/5堂
『A B雙課程＋加購涼感巾$500』：優惠價$3,500

涼感巾款式選擇

女生款
男生款

※ 請問交通方式

自行搭車到達醒吾科大
自行開車（請接下題，寫下完整車牌）

自行開車者，請留下「正確車牌」，方便警衛識別

※ 我同意活動照片可使用在銀髮一起玩官方平台/社群及醒吾科大使用

同意

團報資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)