玩自然．看山營 - 2021夏令營-BeClass報名表格2021-08-08

※ 學員姓名

※ 性別

男女

※ 生日

※ 身分證字號

※ EMAIL

※ 行動電話

※ 居住地

※ 監護人

第一梯(7天6夜山林經濟)_6/27(日)－7/3(六)

畢業生專班 : 小6－國3

男生 (總量 0、外加候補2)

女生 (總量 0、外加候補2)

第二梯(7天6夜山林經濟)_7/4(日)－7/10(六)

高年級專班 : 小5－國2

男生 (總量 0、外加候補2)

女生 (總量 0、外加候補2)

第三梯(5天4夜山林探索)_7/19(一)－7/23(五)

適合小三到小六已可自理之小朋友

男生 (總量 15、外加候補3)

女生 (總量 5、外加候補2)

第四梯(5天4夜山林探索)_7/26(一)－7/30(五)

適合小三到小六已可自理之小朋友

男生 (總量 10、外加候補4)

女生 (總量 10、外加候補2)

第五梯(7天6夜山林經濟)_8/8(日)－8/14(六)

適合小三到小六已可自理之小朋友

男生 (總量 10、外加候補2)

女生 (總量 10、外加候補2)

第六梯(7天6夜山林經濟)_8/15(日)－8/21(六)

適合小三到小六已可自理之小朋友

男生 (總量 10、外加候補2)

女生 (總量 10、外加候補2)

※ 素食

是
否

※ 接送方式

也會協調家長共車接送，分攤油錢之環保方式

自行接送(來程)
自行接送(回程)
苗栗高鐵站(來程，費用$200/人)
苗栗高鐵站(回程，費用$200/人)
搭乘出租包車(來程，費用由搭乘者均攤)
搭乘出租包車(回程，費用由搭乘者均攤)

限定勾選2項

優惠代碼

舊生(西元年/梯次) / 3人以上之團體名(可自訂)

※ 健康調查：

請填寫需營隊工作人員注意之身體狀況，如過敏、服用藥物...（若沒有，請寫 ′無′）

（患有心臟病,氣喘病,高血壓,糖尿病,癲癇症或其他慢性病不適合參加團體活動者，請勿報名參加）

團報資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)