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HACCP 60B 進階班課程-報名表（6/26、6/27、7/3、7/4） (2021-06-26)(報名截止)
※ 姓名
 ※ 身分證字號
※ 生日
 ※ 性別
 
※ Email
 ※ 行動電話
※ 市話
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※ 地址
  
※ 英文姓名(翻譯；例如：陳彥林，CHEN,YEN-LIN)
※ 午餐 ( 葷 / 素 )
※ 學校/公司
※ 系所年級/職稱
※ 證書收件地址(確定會有人幫忙簽收的地址)
※ 食品業者登錄字號 (例: B-170845247-00001-1)
若無食品業者登錄字號，請填「無」
※ 服務單位地址(待業或學生填′無′)
※ 服務單位電話(如04-22021188)(待業或學生填′無′)
服務單位負責人(待業或學生填′無′)
※ ＊是否為衛生管理人員＊
＊專門職業人員資料＊ ( ′ ,′ 分隔) (例: 營養師,畜牧技師,)
※ 證書號碼證書號碼(例: 技証字第01684號)
若無證書號碼證書號碼，請填「無」
※ ＊技術士職業人員資料＊ ( ′ ,′ 分隔) (例: 中餐烹調-乙級,西餐烹調-丙級,)
若無技術士職業人員資料，請填「無」
技術士證總證號(例: 077-133003)
若無技術士證總證號，請填「無」
[查詢]、 [X不可編修]、[X不可取消]
※同一承辦人員其他活動報名表

報名截止
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