※ 姓名

※ 性別

男女

※ Email

※ 生日

※ 身分證字號

※ 行動電話

市話

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※ 參加類別

報名費：600元，含：活動保險，賽後享用客家菜包＊2、仙草茶＊1，並為每位跑友捐助台東基督教醫院東基公益100元
古廟古道P1志工跑者免費，賽後享用客家菜包＊2、仙草茶＊1
本次活動志工免費，賽後享用客家菜包＊2、仙草茶＊1

※ 血型

A型
B型
O型
AB型

※ FB帳號(即FB名稱，如有問題，方便主辦單位聯繫)

※ 緊急聯絡人

※ 緊急聯絡人電話

※ 匯款轉帳帳戶後五碼(請填寫正確帳號)

有些金融機構的提款卡與存摺帳號不相同，回覆時請以存摺為主。

※ 關於路線地圖

本活動請跑者事先熟悉路線，或集體行動，沿途中不會有指標！

是，我同意！

※ 報名跑者申明條文

參加跑者已清楚瞭解長距離跑步風險，也已詳閱簡章內容，所填寫資料內容無誤，保證跑者本人身心健康，自願參加活動，活動中若發生任何事件，跑者本人願負全責，概與主辦單位無關。

是，我同意！

團報資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)