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2021身心障礙水中運動(四)
(2021-07-10)
(報名截止)
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學員姓名：
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身高/體重：
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生日：
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身分證字號：
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聯絡人：
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與學員關係：
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行動電話：
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市話：
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分機
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身分別：
統一6/23中午抽籤
新生(2200)
舊生，曾參與109年課程(2400)
舊生，曾參與107、108年課程(2600)
舊生，曾參與107、108、109年課程(2800)
本會會員(優惠400)
中低收入戶(1000)
設籍臺北市
居住臺北市
就學臺北市
其它：
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上課陪同者保險資料：1姓名/ 2出生年月日/ 3身分證字號/ 外籍人士請填 4國籍/ 性別/居留證號：
若為外籍人士姓名需與護照相同
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填寫資料後請下載文件填寫並於開課前回傳
附件一、水中運動肖像權同意書
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障別/程度：
第1類
第2類
第3類
第4類
第5類
第6類
第7類
第8類
輕度
中度
重度
極重度
ICD診斷代碼：
請填寫身障證明上面的代碼以供評估者掌握學員資料
團報資料
§ 請點此處填寫團體報名資料
總金額：
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(依據人數計費：每人
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※目前報名數：16
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若有其它問題請洽活動承辦人員
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