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2021身心障礙水中運動(三) (2021-08-03)(報名截止)

※ 學員姓名：

※ 身高/體重：

※ 生日：

※ 身分證字號：

※ 聯絡人：

※ 與學員關係：

※ 行動電話：

※ EMAIL：

地址：

市話：

() 分機

※身分別：

統一7/7中午抽籤

新生(2200)
舊生，曾參與109年課程(2400)
舊生，曾參與107、108年課程(2600)
舊生，曾參與107、108、109年課程(2800)
本會會員(優惠400)
中低收入戶(1000)
設籍臺北市
居住臺北市
就學臺北市
其它：

※上課陪同者保險資料：1姓名/ 2出生年月日/ 3身分證字號/ 外籍人士請填 4國籍/ 性別/居留證號：

若為外籍人士姓名需與護照相同

1.
2.
3.
4.
5.
6.

填寫資料後請下載文件填寫並於開課前回傳

附件一、水中運動肖像權同意書

※障別/程度：

第1類
第2類
第3類
第4類
第5類
第6類
第7類
第8類
輕度
中度
重度
極重度

ICD診斷代碼：

請填寫身障證明上面的代碼以供評估者掌握學員資料

團報資料

§ 請點此處填寫團體報名資料

總金額：***元
(依據人數計費：每人元)

※目前報名數：3

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※同一承辦人員其他活動報名表

報名截止
若有其它問題請洽活動承辦人員

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