當飛魚遇上拼板舟—2021 蘭嶼部落教學-3-BeClass報名表格2021-07-10

※ 姓名

※ 性別

男女

※ 身分證字號

※ 生日

※ 學歷

博士碩士大學專科高中職國中國小

※ EMAIL

※ 行動電話

※ 宗教信仰

※ 地址

※ 飲食需求

吃素者，請填蛋奶素或全素

葷
素
其它：

※ 徒步環島紀念衫型號

紀念衫，每人一件。請登記你的size，好預作準備。如欲加購，每件590元。

匯款銀行帳戶末五碼

請於報名後三天至銀行或郵局匯款，匯完後，補登匯款帳戶末五碼，以完成報名手續

身分證件號碼

此欄位，專為非本國籍人士使用。本國籍人士，請填寫身分證欄位即可

保險受益人

請自行填寫保險受益人，未填寫者，一律以法定受益人投保之

※ 蘭嶼住宿升級

散客住宿一律由主辦單位安排。夫妻同行者，若雙人房，將改安排住四人房二人住，因此升級衍生之房價自付。

一大床雙人房(加價每晚每人400元，只有一間)
二大床四人房兩人住(每晚每人加價800元)
三人雅房(和室通鋪，衛浴在室外共用)
四人套房
六人套房
其它：

至少勾選1項、最多勾選2項

※ 船票

選優惠票者，請自行從報名費用中扣除800元後再行匯款即可。

Ivey夜釣

自費行程，體驗達悟族夜釣文化。夜釣地點在岸邊礁石區，需事先報名。欲參加者，請將報名費一併匯入魚飛帳戶。

要
不要

輔大選課學生

選是者，請在其他欄填上就讀系級

是
否
其它：

團報資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)