當飛魚遇上拼板舟—2021 蘭嶼部落教學-1(疫情取消)-BeClass報名表格2021-06-26

※ 姓名

※ 性別

男女

※ 身分證字號

※ 生日

※ 學歷

博士碩士大學專科高中職國中國小

※ EMAIL

※ 行動電話

※ 宗教信仰

※ 地址

※ 飲食需求

吃素者，請填蛋奶素或全素

葷
素
其它：

※ 徒步環島紀念衫型號

紀念衫，每人一件。請登記你的size，好預作準備。如欲加購，每件590元。

匯款銀行帳戶末五碼

請於報名後三天至銀行或郵局匯款，匯完後，補登匯款帳戶末五碼，以完成報名手續

身分證件號碼

此欄位，專為非本國籍人士使用。本國籍人士，請填寫身分證欄位即可

保險受益人

請自行填寫保險受益人，未填寫者，一律以法定受益人投保之

※ 蘭嶼住宿升級

因蘭嶼民宿房型有限，個人所選房型，魚飛文創保留最終整體安排調整之權利。

一大床雙人房(額滿)
二大床四人房兩人住(額滿)
雅房(和室通鋪，衛浴在室外共用，尚有名額)
四人套房(額滿)
六人套房(單床，散客一律選此房型)
其它：

※ 船票

選優惠票者，請自行從報名費用中扣除800元後再行匯款即可。

Ivey夜釣

夜釣地點在礁石區，體驗達悟夜釣文化。自費行程，每人700元，採事先報名，欲參加者，起將費用加入報名費，一起匯款即可。

要
不

輔大選課學生

選是者，請填寫系級

是
否
其它：

團報資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)