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Q阿米探索軍拓-Q萌兵報名表〈歐羊〉
(報名截止)
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家長姓名
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行動電話
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Q萌兵姓名
因保險需要，請務必填寫正確，若有特殊名字，麻煩幫小編標上注音
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Q萌兵身分證字號
若外籍人士請填出生地身分證字號及國籍
活動有額外幫孩童投保旅平險 (不須額外付費)，保障是活動當天24小時的意外事故保障，不勉強，但建議幫小孩保險！若放棄投保請
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Q萌兵出生年月日
請填寫西元 年/月/日
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Q萌兵身高
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Q萌兵體重
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Q萌兵鞋號
若大於或小於以下鞋內長，請選其他並寫上學員的腳底長，謝謝
27號 (鞋內長16.6公分)
29號 (鞋內長17.5公分)
31號 (鞋內長18.5公分)
33號 (鞋內長19.6公分)
34號 (鞋內長20.8公分)
36號 (鞋內長21.5公分)
38號 (鞋內長23.3公分)
40號 (鞋內長24.4公分)
其它：
備註
若有和其他學員一起報名，請提供姓名給小編，會盡量安排在同一組
1.
2.
3.
4.
5.
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是否有特殊疾病
若有特殊疾病請告知，若無請寫無
若有特殊疾病，活動當天視情況，都會配別針，可以讓班長及現場人員多照顧小朋友
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第幾次參加Q萌兵
第一次
第二次
第三次
第四次
第五次
第六次
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匯款帳號後五碼及匯款日期
銀行：822（中國信託） 分行：土城分行 帳號：369540258231 戶名：呂泳誼
報名費採預收制，匯款後無法退款，完成報名繳費後，若無法參加請找其他人替補！
※
Q萌兵報名場次
每人僅可勾選一項
110/12/18〈六〉高雄大樹區舊鐵橋
110/12/19〈日〉高雄凹子底公園
110/12/25〈六〉台中新平公園
110/12/25〈六〉新北板橋浮洲河濱公園
110/12/26〈日〉台中龍井拍瀑拉公園
110/12/26〈日〉新北林口運動公園
111/01/02〈日〉龍岡森林公園
111/01/08〈六〉台南新營南瀛綠都心
111/01/09〈日〉台南新營南瀛綠都心
111/01/15〈六〉台中北屯新平公園
111/01/15〈六〉高雄凹子底公園
111/01/16〈日〉台中北屯新平公園
111/01/16〈日〉高雄大樹區舊鐵橋
111/01/22〈六〉新竹竹北世興品質淨化區
111/01/22〈六〉台南安平德陽艦園區
111/01/23〈日〉台南安平德陽艦園區
111/01/23〈日〉三重大都會公園
111/01/29〈六〉苗栗竹南運動公園
111/01/30〈日〉板橋浮洲河濱公園
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參加場次
請選擇
上午場 〈09：00－11：30〉
下午場 〈14：00－16：30〉
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Line ID
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團報資料
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(依據人數計費：每人
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、
[X不可編修]、[X不可取消]
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