小村子健康自主管理聲明-BeClass報名表格2021-01-30

※ 中文姓名(家長)

※ 行動電話

※ EMAIL

※ 您報名的是什麼活動?

※ 有無有發燒、咳嗽或呼吸急促等上呼吸道症狀（已服藥者亦需填寫「是」）?

是
否

※ 請問活動/課程開始前一個月，您或同住的家人是否曾出國?

是
否

※ 您同住的家人是否正在居家檢疫/隔離中?

是
否

呈上題，若同住的家人正在居家檢疫中，請問是住在同一個家中?(以房間隔離方式進行)

是
否

※ 以上調查我都據實回答

是

※ 若我或同住家人曾出國或是家人正在同一個家中進行房間隔離的居家檢疫/隔離

我知道需自主健康管理/居家隔離14天；或是家人正在同一家中居家檢疫/隔離，目前暫且不要出席活動。於填表後主動與小村子聯繫，方便處理後續活動課程事宜。

團報資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)