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新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)自主健康聲明書-長庚科大蔡碧藍教授研究案 (2021-04-30)(報名截止)

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健康史調查:
過去14天,是否曾經出現以下症狀?(已服藥者亦須勾選服藥前症狀)












旅遊史調查(1):
過去 14 天內是否曾入境或過境其他國家或地區?



至少勾選1項、最多勾選2項
旅遊史調查(2):
填表日前 14 天是否曾到過目前CDC公布疑似染疫的公共場所?



至少勾選1項、最多勾選2項
接觸史調查(1):
填表日前 14 天是否有同住親友正在接受自主健康管理/居家檢疫/居家隔離者?





接觸史調查(2):
自己或同住親友是否有接觸過確診(疑似)病例?



個資使用同意:
本人同意並了解單位蒐集,處理或利用個人資料之目的及用途,且願意配合防疫措施及個人資料之提供.



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