東門城足球俱樂部新因應型冠狀病毒肺炎健康聲明表-BeClass報名表格2021-12-31

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東門城足球俱樂部新因應型冠狀病毒肺炎健康聲明表(報名截止)

※ 監護人姓名		※ 球員姓名
※ 球員性別		※ 身分證字號
EMAIL		※ 生日
※ 行動電話		市話	() #
※ 地址
※ 選擇上課營隊	2/18-2/19(室內營隊) 其它：
※ 球員是否有發燒、咳嗽或呼吸急促症狀？	其他症狀請說明是咳嗽是發燒是呼吸急促否其它：
※ 14天內是否有出國	是否其它：
※ 一個月內是否有去外縣市旅遊	旅遊史調查是(續填以下欄位) 否(跳答以下欄位) 其它：
【若有旅遊史】旅遊史調查	旅遊縣市:旅遊日期起迄:同行家人中是否有人發燒請如實回答唷～
※ 一個月內是否有與親朋好友從外縣市或國外返台同行相處	是(續填以下欄位) 否(跳答以下欄位) 其它：
【若有接觸史】接觸史調查	親朋好友由那個縣市/國家返台：相處時間：是否有人發燒請如實回答唷～
※ 本人已確認以上相關防疫訊息確認簽名	監護人姓名
※ 本人已確認以上相關防疫訊息確認簽名	小朋友姓名
團報資料	§ 請點此處填寫團體報名資料
總金額	***元 (依據人數計費：每人元)

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