國際同濟會台灣總會第47屆北市區辦理「小小未來領袖品格營」第二梯次-BeClass報名表格2021-01-28

※ 姓名

※ 身分證字號

※ 生日

※ 性別

男女

※ Email

※ 行動電話

市話

() #

地址

縣市/就讀學校/年級：

※ 飲食習慣

葷
素

緊急聯絡人/電話：

※ 是否符合本次活動免費對象

請提供相關證明拍照上傳，感謝。

續上題，請拍照上傳本次免費參加對象證明文件，如低收入戶證明。

檔案大小上限：5,000KB
檔案類型：圖形(jpg、png、gif)

※ 14 天內有無接觸史？

無
有(家中親友、同事或同學有發燒、呼吸道症狀)

※ 活動切結條款

我同意：本人自願參加救國團承辦國際同濟會台灣總會北市區小小未來領袖品格營活動，身體健康狀況良好，並無個人特殊體質或心血管…等影響體能活動之疾病，且確實了解與遵守活動必須注意的事項，參加活動期間，若因本人疏失導致發生危險，本人願自行承擔所有責任。
我不同意(感謝您耐心填寫，抱歉我們無法為您服務)

※ 防疫活動切結條款：

我同意，本人及子女皆於3個月內無出入國境、14天內無接觸史(家中親友、同事或同學有發燒、呼吸道症狀)、參加活動前3日起確認無以下症狀(發燒 38 度以上、急性呼吸道症狀、肌肉酸痛、極度疲倦感、腹瀉、嗅覺異常)，如有相關出現症狀，本人會與主辦單位聯繫告知，並不參加本次活動。

團報資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)