委託臺灣皮膚科醫學會辦理玻尿酸降解酶進口-BeClass報名表格2021-02-22

※ 機構名稱

※ 醫事機構代碼

※ 地址

※ 統一編號

※ 機構電話

()#

※ 承辦人姓名

※ 承辦人EMAIL

※ 承辦人聯絡電話

() #

※ 負責人姓名

※ 負責人身份證字號

※ 負責人EMAIL

※ 藥品管理人姓名

若非同負責人，請於其它欄位填寫姓名

同負責人其它：

※ 藥品管理人身份證字號

若非同負責人，請於其它欄位填寫身份證字號

同負責人其它：

※ 藥品管理人身份別

醫師牙醫師藥師

※ 玻尿酸降解酶申請數量(安瓿)

原始包裝每盒10安瓿，建議以10安瓿為單位，但也可單支申請

※ 初/續次申請

初次申請續次申請(請隨本次申請文件同時寄回藥品異動通報單)

※ (請勾選)

本醫院/診所同意臺灣皮膚科醫學會協助申請辦理專案進口為服務性質，食藥署審批作業時程非皮膚科醫學會所能掌控，進口進度須視衛福部核可速度而定

※ 資訊公開

是否同意將貴院所名稱地址及申請資訊置於臺灣皮膚科醫學會網站，方便民眾或其他醫療院所查詢

是，我同意否，我不同意

降解酶申請費用

一、預計每安瓿約新台幣2000元，依照整批採購量可能仍有折扣，每筆申請案(不限安瓿數)行政處理費新台幣500元。
二、資格審查通過後，本會會再另行統一通知繳款(寄送繳款單至機構地址，預計3月15日前寄出)。
三、降解酶藥品費用因採專案進口無法開立發票；行政處理費發票將由臺灣皮膚科醫學會掛號寄送至機構地址。

※ 行政處理發票開立型式

二聯式發票(個人) 三聯式發票(抬頭統編請填寫至下方欄位)

行政處理費發票抬頭

行政處理費發票統一編號

以下欄位由臺灣皮膚科醫學會填寫，申請院所勿填

如有填寫表單問題，請洽本案聯絡人(02)2388-0595或0596分機12林祕書或分機16吳祕書

臺灣皮膚科醫學會收件編號

資格審查

通過不通過其它：

團報資料

§ 請點此處填寫團體報名資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)