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委託臺灣皮膚科醫學會辦理玻尿酸降解酶進口 (2021-02-22)(報名截止)
※ 機構名稱
※ 醫事機構代碼
※ 地址
  
※ 統一編號
※ 機構電話
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※ 承辦人姓名
※ 承辦人EMAIL
※ 承辦人聯絡電話
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※ 負責人姓名
※ 負責人身份證字號
※ 負責人EMAIL
※ 藥品管理人姓名
若非同負責人,請於其它欄位填寫姓名
※ 藥品管理人身份證字號
若非同負責人,請於其它欄位填寫身份證字號
※ 藥品管理人身份別
※ 玻尿酸降解酶申請數量(安瓿)
原始包裝每盒10安瓿,建議以10安瓿為單位,但也可單支申請
※ 初/續次申請
※ (請勾選)

※ 資訊公開
是否同意將貴院所名稱地址及申請資訊置於臺灣皮膚科醫學會網站,方便民眾或其他醫療院所查詢
降解酶申請費用
一、預計每安瓿約新台幣2000元,依照整批採購量可能仍有折扣,每筆申請案(不限安瓿數)行政處理費新台幣500元。
二、資格審查通過後,本會會再另行統一通知繳款(寄送繳款單至機構地址,預計3月15日前寄出)。
三、降解酶藥品費用因採專案進口無法開立發票;行政處理費發票將由臺灣皮膚科醫學會掛號寄送至機構地址。
※ 行政處理發票開立型式
行政處理費發票抬頭
行政處理費發票統一編號
以下欄位由臺灣皮膚科醫學會填寫,申請院所勿填
如有填寫表單問題,請洽本案聯絡人(02)2388-0595或0596分機12林祕書或分機16吳祕書
臺灣皮膚科醫學會收件編號
資格審查

[查詢]、[編修]、 [X不可取消]
※同一承辦人員其他活動報名表

報名截止
本案聯絡人:(02)2388-0595或0596分機12林祕書或分機16吳祕書

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