2021黎明兒童多元運動冬令營【加碼場】-BeClass報名表格2021-02-01

2021黎明兒童多元運動冬令營【加碼場】(報名截止)

※ 小朋友姓名		※ 性別	男女
※ 身分證字號		※ EMAIL
※ 生日		※ 聯絡電話
※ 地址
※ 緊急連絡人
※ 就讀學校
※ 就讀年級
※ 飲食習慣	葷食素食
※ 是否有特殊疾病或曾做重大手術	如有心臟病、高血壓、糖尿病、血管疾病、對藥物過敏、氣喘等是否其他
※ 匯款金額
※ 匯款帳號後五碼	可先填寫,再行匯款
※ 活動消息來源	台中黎明兒童運動營粉絲專頁黎明line@ 親友介紹舊生網路 DM
※ 課程退費辦法	請詳閱，兩題都需要勾選一、退費辦法(一) 本公司因故未能開班上課，學員可辦理全額退費。(二) 學員完成報名繳費後因個人因素無法一、退費辦法(一)本公司因故未能開班上課，學員可辦理全額退費。(二)學員完成報名繳費後因個人因素無法上課，將依下列標準退費：1.參加梯次開始前30日取消，手續費30元其餘，退回100%學費；營隊開始前1-29日內取消，手續費30元其餘，退回70%學費；營隊開始後，恕無法辦理退費。2.營隊開始後（含開課當日及提早離營），恕無法辦理退費。(三) 學員因意外受傷或患病而無法上課者，可於傷病後五個工作天內，以書面或電話通知本公司，並提交有效之醫生證明文件辦理退款，逾期恕不受理，本公司將酌情處理並退回扣除必要行政費用之餘款。(四) 申請退費用，如獲本公司核可後之退款申請，將依繳費時原付款方式於30日內返還課程款項。二、延期或轉梯辦法(一) 凡遇天災或其它不可抗力等因素造成停課，為維護學員權益，本公司將視客觀情況轉以延期、補課或已課程卷方式辦理。(二) 學員報名後因個人因素不克參加者，可於營隊開始14日前以親自或電話通知申請轉至同期其他營隊，辦理共以一次為限，逾期恕不受理。學員不得擅自轉讓已報名之課程名額或學費予他人使用。※本公司約於活動五天前，會以書面通知單或簡訊聯絡家長活動事宜，敬請耐心等候通知。如有未盡事宜，得由主辦單位另行訂定公告之。至少勾選2項
※ LINE ID	歡迎加入本公司line:udts.no1或@udts.no1
「嚴重特殊傳染性肺炎（2019新型冠狀病毒 2019 n-CoV）健康關懷問卷
※ 最近14天內是否出國	是否
※ 最近14天內是否出現以下症狀	發燒咳嗽喉嚨痛呼吸道窘迫症狀（呼吸急促、呼吸困難）流鼻水肌肉痠痛關節痠痛無其它：
※ 小朋友或家屬是否曾感染嚴重特殊傳染性肺炎（武漢肺炎）病患有接觸	是否
※ 小朋友是否為衛生主管機關列管之嚴重特殊性肺炎（武漢肺炎）居家隔離個案：	是否
※ 注意事項:	請詳細閱讀以下注意事項，在回國或來台14天內配合防疫措施1.中港澳入境無症狀者：自我健康觀察中港澳入境有發燒/呼吸道症狀者：健康追蹤(地方衛生單位防疫人員追蹤14天)健康追蹤或自我健康觀察期間應盡量避免外出，如需外出應全程配戴外科口罩；落實呼吸道衛生及咳嗽禮節；每日早/晚各量體溫一次；如無任何症狀可照常上課/班，但必須全程配戴口罩。2.具湖北省旅遊史入境者：居家檢疫留在家中（或衛生主管機關指定範圍內），禁止外出，亦不得出境或出國。居家檢疫期間如未配合通知書相關規範，將依傳染病防治法進行強制安置。不可上課/班3.確診病例接觸者：居家隔離留在家中（或衛生主管機關指定範圍內），禁止外出，亦不得出境或出國。居家隔離期間如未配合通知書相關規範，將依傳染病防治法進行強制安置。不可上課/班4.如有發燒或呼吸道症狀，均請主動與縣市衛生局聯繫或撥打1922。5.維持手部清潔，保持經常洗手習慣，原則上可使用肥皂和清水或酒精性乾洗手液進行手部衛生。儘量不要用手直接碰觸眼睛、鼻子和嘴巴。6.倘若14天內有發燒（≧38℃）、咳嗽、喉嚨痛、呼吸道窘迫症狀、流鼻水、肌肉酸痛、或關節酸痛等不適症狀，請停止參加。7.就醫時，請主動告知醫師旅遊史、接觸史及居住史。
團報資料	§ 請點此處填寫團體報名資料
總金額	***元 (依據人數計費：每人元)

[查詢]、 [X不可編修]、[X不可取消]
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