亞東技術學院-110年醫護科技工程人才培育優良技優生獎學金申請表-BeClass報名表格2021-07-01

※ 姓名

※ 性別

男女

※ Email

※ 行動電話

※ 地址

※ 身分證字號

※ 生日

※ 系所

※ 學號

※ 必修課程－解剖生理學

請填寫修課學期／成績

※ 必修課程－實作課程（至少一門）

1.請填寫：課程名稱／修課學期／成績

※ 必修課程－跨領域工作坊（至少一門）

請填寫工作坊名稱／證書正號

※ 進階課程完成途徑

跨領域工作坊18小時＋跨領域作品參與專題競賽且獲獎（計36小時）。
跨領域工作坊18小時＋跨領域實作課程36小時以上。
跨領域工作坊36小時＋參與醫護科技相關研習、論壇等活動18小時。
跨領域工作坊54小時以上。
跨領域實作課程54小時以上。

進階課程－跨領域工作坊

請填寫工作坊名稱／證書正號

進階課程－跨領域作品參與專題競賽且獲獎（計36小時）

請填寫：作品名稱／競賽名稱／競賽日期／成績

進階課程－實作課程

請填寫：課程名稱／修課學期／成績

進階課程－參與醫護科技相關研習、論壇等活動18小時

請填寫：活動名稱／活動日期／時數

※ 心得回饋一：學習過程中，讓你對於跨領域（醫護＋科技/工程）有怎麼樣的理解?

100字以上

※ 心得回饋二：學習過程中，有什麼關於醫護科技有趣的發現，或是小故事呢？

100字以上

※ 心得回饋三：請你分享這一路的心路歷程，你想和學弟妹們說些什麼呢？

300字以上

※ 你願意接受我們採訪錄影，放置公開平台中分享給更多人知道嗎?

非常願意
我害羞，還是不要好了

※ 是否了解，填完表格後３個工作天內，要繳交所有佐證資料到10608辦公室

表單完成後登入仍可修正。mail 會收到填寫好的資料，請將內容完整印出，並附上紙本成績單、獎狀或研習證明影本等佐證，繳交至10608辦公室給宥蓁。

是
否

團報資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)