台灣臨床心理學會2021會員大會暨學術研討會-BeClass報名表格2021-04-10

台灣臨床心理學會2021會員大會暨學術研討會 (2021-04-10)(報名截止)

※ 姓名		性別	男女
※ EMAIL		※ 行動電話
市話	() #
※ 地址
※ 任職單位/就讀學校		※ 職稱
心理師證號/學號		※ 身分證字號
※ 是否具由臨床心理師證照	是否
※ 年會報名身分	學生會員、個人會員：需繳交109、110年度常年會費個人會員學生會員一般學生非會員會員僅報名參加會員大會(免報名費)
※ 是否於網路報名時一併繳交常年會費	可複選，非會員、永久會員或不繳交會費之會員，請勾選′否′。個人會費1500元/學生會費750元，是，繳交108年度是，繳交109年度是，繳交110年度否至少勾選1項
※ 請選擇本次繳費項目	請郵政劃撥或至官網繳費專區繳費。請依照您勾選之′年會報名身分′與′繳交常年會費年度′於下列選擇本次繳費項目。請小心選擇，系統將自動加總付款金額。個人會員(早鳥) 、價格:800元》報名期間 2021-01-29 14:00 至 2021-03-02 23:30 學生會員(早鳥) 、價格:500元》報名期間 2021-01-29 14:00 至 2021-03-02 23:30 一般學生(早鳥) 、價格:800元》報名期間 2021-01-29 14:00 至 2021-03-02 23:30 非會員(早鳥) 、價格:1,600元》報名期間 2021-01-29 14:00 至 2021-03-02 23:30 個人會員、價格:1,200元學生會員、價格:800元一般學生、價格:1,200元非會員、價格:2,000元 (個人)入會費、價格:1,000元 (個人)110年度會費、價格:1,500元 (個人)109年度會費、價格:1,500元 (個人)108年度會費、價格:1,500元 (學生)110年度會費、價格:750元 (學生)109年度會費、價格:750元 (學生)108年度會費、價格:750元會員僅報名參加會員大會、價格:0元
※ 繳費方式	劃撥繳費官網線上繳費(網路ATM) 官網線上繳費(ATM櫃員機) 官網線上繳費(超商條碼) 官網線上繳費(超商代碼)
劃撥繳費-憑證編號	若您的付款方式為郵局臨櫃劃撥，請提供憑證編號，憑證編號為日期前8碼
※ 繳費日期	請填寫實際繳交費用日期，例：20210205
各項費用(年會報名費/常年會費)收據是否單獨開立	是否
※ 開立收據抬頭	若無單位，請填上您的全名，謝謝！
※ 4月10日 (六) 午餐	葷素不須供餐
※ 4月11日 (日) 午餐	葷素不須供餐
※ 是否須公(差)假公文	是否
差假公文受文者	需公文者，請填入受文者，公文將依電子檔寄至您的信箱。
※ 請配合衛生福利部相關防疫規定及國立中正大學的防疫措施	因應疫情的影響，屆時需麻煩您填寫「國立中正大學嚴重特殊傳染性肺炎健康關懷問卷」，主辦方將於年會前三天由信件方式寄出問卷，屆時再麻煩您填寫、簽名並掃描後寄回我願意配合
團報資料	§ 請點此處填寫團體報名資料
總金額	***元 (依據人數計費：每人元)

※目前報名數：343

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